GENİTALYA / HPV ( Genital Siğil

HPV ( Genital Siğiller )

HPV, Human Papilloma Virus ün yaptığı enfeksiyondur. Erkekte ve kadında cinsel bölgede karnıbahar şeklinde et beni - siğil tarzında oluşumlarla karakterizedir. Bu siğillere " Kondiloma Aküminatum " ismi verilir. HPV nin Yaklaşık 100 ün üstünde alt tipi - genotipi vardır. Kadınlarda uzun dönemde rahim ağzı kanseri ile ilişki olduğu kesin olarak saptanmıştır.

HPV nin genotipleri nedir? Risk neyi ifade ediyor?

HPV nin yukarıda da bahsettiğim gibi 100 ün üstünde alt tipi ( genotipi ) vardır. Bu tipleri bilmek - öğrenmek özellikle rahim kanseriyle ilişkisi açısından çok önem arz eder. Bu tipler kanserojen özelliklerine göre 3 risk grubuna ayrılmıştır.

En sık gördüğümüz tipler;

Yüksek Risk; Tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
Orta Risk; Tip 26, 53, 66
Düşük Risk; 6, 11, 40, 42, 44, 54, 61, 70, 72, 81

Akılda tutulması açısından, Cinsel bölgede en sık gördüğümüz tipler; 6 ve 11 dir.

Cinsel bölge dışındaki, deri bölgelerinde gördüğümüz tipler ise 1,2,3 ve 4 dür.

Görülme sıklığı nedir?

Özellikle gelişmiş ülkelerde son derece yaygın bir virüs olan HPV'de

Mevcut veriler, cinsel yönden aktif yetişkinlerin % 50’ sinden fazlasının bir Human papilloma virus (HPV) tipiyle enfekte olduğunu göstermektedir. Cinsel yolla geçen diğer hastalıklarda olduğu gibi genital HPV enfeksiyonları en sık 20 - 30 yaş arasındaki kadın ve erkeklerde görülür. Yapılan bir çalışmada HPV DNA testinin 30 yaş altı olgularda pozitiflik oranının %32-64 olmasına karşın 45 yaş ve üzerinde bu oranların % 2.8 – 4 olduğu saptanmıştır. Ülkemizde yapılan 507 gönüllü kadının incelendiği bir çalışmada ise katılımcıların %23’ünde HPV virüsü saptanmıştır. Yine aynı çalışmada pap smear ( ileride anlatacağım ) normal olarak tespit edilen katılımcıların %20’sinde PCR-HPV DNA pozitifliği belirlenmiştir.

Nasıl bulaşır?

HPV cinsel yolla bulaşan bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Vücut sıvısı ile bulaşma şeklinde yayılır. Bununla birlikte kontamine eşyalardan, genel tuvalet, duş gibi hijyenik olmayan ortamlardan bulaşabildiği ve doğum sırasında anneden bebeğe geçebildiği bildirilmektedir. Bunun dışında HPV'de "otoinokulasyon" dediğimiz durumu da çok sık görürüz. Hastalarda 1-2 tane kondilom çıktıktan sonra doktora gelmeden önce genital bölge temizliği sırasında bu lezyonlar farkında olmadan kesilir, ve kanayan bu lezyonlardan çevreye çok hızlı bulaşma olur. Klinikte ben buna "tohumlama" derim. Kısa bir sürede lezyonların sayısının arttığı görülür.

Klinik Dönemleri nelerdir?

Klinik seyri 3 dönemde değerlendirebilriz

Latent Dönem: Virüs vücuda girdikten sonra uzun bir süre kuluçkada kalabilir. bu süre birkaç haftadan 8-10 yıla kadar uzayabilir. Bu dönemde Hastalığın sitolojik, kolposkopik ya da gözle görünür kondilomatöz hiçbir bulgusu bulunmamaktadır. Bu dönemde sadece PCR teknikleri ile HPV DNA ’sı saptanabilmektedir.
Subklinik Dönem: HPV’ye bağlı mikroskobik hücresel değişikliklerin ya da kadınlarda kolposkopi gibi büyütme yöntemleri kullanılarak görülebilen lezyonların saptandığı dönemdir.
Klinik Dönem: Cinsel bölgede kondilom, Siğillerin ortaya çıktığı dönemdir.

Teşhis nasıl konur?

Kondilomatöz lezyonlar çıktıktan sonra iyi bir fizik muayne ile lezyonların görülmesi ile tanı konur. Fakat patolojik ve moleküler tanıyla desteklenmesi gerekir.

Patolojik tanı;

Adından da anlaşılacağı gibi, kondilomatöz lezyonların kesilip çıkartılarak patolojik incelenmesidir. Bu inceleme bize çıkartılan lezyonun hpv - kondilom olup olmadığını söyler. Tiplerini belirtemez.

Pap Smear: Temel amacı serviks kanseri öncü lezyonlarını - hücrelerini yakalamak olan bir tarama testidir. Materyal, patoloji uzmanı tarafından mikroskop altında incelenerek tanı konmaktadır. Bilinmesi gereken önemli nokta, Pap smear rahim ğazı ( serviks ) kanserinin araştırılması için yapılan bir testtir. Bu test sonucu ile hastada HPV var veya yok kesin olarak söylenemez.

Kolposkopi: Rahim ağzının kolposkop adı verilen bir alet yardımı ile gözlenmesi ve incelenmesidir. Kolposkop, normal jinekolojik muayene sırasında çıplak gözle izlenen serviksin daha büyük, net ve detaylı şekilde görülmesini sağlamaktadır.

Moleküler Tanı:

PCR: Virüs genetik materyalindeki DNA nın (latent dönem dahil) saptanması temeline dayanan bir analizdir.

HPV DNA Genotipleme: HPV pozitif vakalarda virüs genotipinin belirlenmesine yönelik yapılan analizdir. Yapılan çalışmalarda servikal kanserlerin %97’sinde yüksek riskli HPV tipleri tespit edilmiştir. Bu nedenle HPV (+) vakalarda genotipin mutlaka saptanması gerekmektedir.

Kadın ve Erkekte teşhiste yaklaşım farklılıkları nelerdir?

Kadınlarda teşhis, latant ve subklinik dönemde PCR yöntemi ile konulabilmektedir. Çünkü vaginal sıvı virüsün yakalanması için yeterli örnek sağlar. Erkeklerde durum biraz farklıdır. Latant ve subklinik dönemde erkeklerde üretra sıvısı veya idrarda PCR testinin duyarlılığı ne yazıkki düşüktür. Erkekte ancak, siğiller ortaya çıktıktan sonra patolojik inceleme ile Kondilomun, molekuler inceleme ile de genotipini ögrenebiliyoruz. Sonuç olarak erkekte siğiller yokken veya tedavi olduktan sonra vücutta virüsün varlığını araştırmak oldukça güçtür.

HPV ve Kanser ilişkisi

Amerika Birleşik Devletleri'nde seksüel (doğurgan) çağdaki yaklaşık olarak her 4 kadının 3'ünde Human Papillom Virusü (HPV) bulunmaktadır.

Serviks kanseri tüm dunyadaki kanserlerin %5 ini oluşturmaktadır. Her yıl dünyada ortalama 500 bin kişi ye serviks Kanseri tanısı konmaktadır.

Serviks (Rahim ağzı ) Kanseri, HPV bulaşmış kadınların pek azında gelişmekle birlikte, Serviks kanserli kadınların tamamına yakınında yüksek riski grubundaki HPV bulunmaktadır.

Erkekte ise HPV'nin penis kanseri ile ilişkisi kanıtlanmıştır. Yalnız penis kanseri görülme sıklığı açısından oldukça düşüktür. Kaldı ki, Sünnetli toplumlarda penis kanseri görülmesi neredeyse milyonda 1 e düşmektedir. Bu nedenle sünnetli toplumlarda erkeklerde HPV nin kanserojen etkisi olmamaktadır.

Tedavide Yaklaşım

HPV tedavisi ile kast edilen genital siğillerin (kondilom) tedavisi dir ve HPV virüsü enfeksiyonunun tedavisinde ana prensip bulaştırıcılığı ve nüksleri en aza indirmek için siğillerin mümkün olduğunca zaman kaybetmeden ve tamamen temizlenmesidir. HPV tedavisi yani genital siğil tedavisi için genellikle kondilomları yok etmek için en sık koterizayon (yakma tedavisi) ve kriyoterapi (dondurma tedavisi ) uygulanmaktadır.

Koterizasyon; Yüksek bir enerji ile dokuların kontrollü bir şekilde yakılmasıdır. Kondilomun tamamının kontrollü bir şekilde temizlenmesi sağlanır. Lokal veya genel anestezi altında yapılabilir.

Kriyoterapi; Sıvı nitojen püskürtülerek yapılan kondilomun dondurularak ortadan kaldırılması yöntemidir. Herhangi bir anestezi gerektirmez. Fakat özellikle büyük lezyonlarda, lezyonun taban kısmının tam donamamasından dolayı, nüks elektrokoterizasyona göre daha fazla görülmektedir.

Bunun dışında krem şeklinde medikal tedaviler buluınmaktadır. Fakat başarı oranı koterizasyona veya kriyoterapi yöntemlerine göre oldukça düşüktür.

Anüste ve idrar kanalında (üretra) kondilom varsa?

Anüste ve idrar kanalında kondilomatöz lezyonları daha az görmekteyiz. Tedavisi diğer bölgelerdeki lezyonların tedavisine göre daha zordur. Bu bölgelerin tedavisinde Kriyoterapiye göre koterizasyon daha başarılıdır. Bu işlemler genelde anestezi altında yapılır. Fakat son donemde kliniğimizde lokal anestezi ile de çok rahat bir şekilde poliklinik şartlarında bu bölgelerin kondilomatöz llezyonlarının tedavilerini yapabilmekteyiz. Böylece hastaların hastanede yatmasına gerek kalmadan tedavileri tamamlanmış olmaktadır.

HPV de nüksü azaltmanın yolları

Kondilom koterizasyonu sonrası lezyonlar tamemen ortadan kaldırıldıktan belli bir süre sonra tekrar kondilomlar ortaya çıkabilir. Öncelikle bunun olabileceği baştan hasta ile paylaşılmalıdır. Nükslerin immün yapıyla ilişkili olduğu görülmüştür. Bağışıklık sistemi zayıf olan hastalarda nüksleri daha fazla görüyoruz. Bu nedenle iyi beslenme, sağlıklı yaşam ilerisi için her konuda olduğu gibi burada da önem arz ediyor.

Bağışıklığı yükseltmeye yönelik piyasada bulunan ilaçları açıkçası önermiyorum. Bunun dışında stres, bağışıklık sistemi olumsuz yönde etkilemesinden dolayı önemli faktördür. Çok sık nüks nedeniyle polikliniğe gelen hastalardan en sık duyduğum cümlelerden biri yoğun stres altındaki yaşamlarıdır.

Tedavi sonrası yaklaşım

Bana göre HPV'nin tedavisinin anahtarı buradadır. Kondilomların ortadan kaldırılması ile bu işin bitmeyeceği öncelikle çok net bir şekilde bilinmelidir. "Mücadele" esas tedavidir. Mücadelen belirtmek istediğim, hasta tedavi sonrası cok sıkı kontrol altında olmalıdır. Düzenli doktor kontrollerine gitmeli, Kendisini çok iyi gözlemlemelidir. Her banyo sonrasında, vücudunu incelemeli, en ufak bir leyon tekrar gördüğü takitrde zaman kaybetmeden doktoruna ulaşmalı. Ve otoinokulasyon riskinden dolayı en kısa surede yeni çıkan lezyonun da tedavisini yaptırmalı.

Ben klinikte özellikle ilk lezyon ortaya çıktıktan sonraki ilk 2 yılı çok önemsiyorum. Sıkı takiple, gerektiği durumlarda tedavileri yapılarak uzun dönemde çok güzel, yüz güldürücü sonuçlar alıyoruz.

HPV aşısı nedir?

Tedavi edici HPV aşısı halen araştırma sürecindedir..
Piyasada bulunan HPV aşıları "proflaktik (koruyucu, önleyici) aşılar" olarak geçmektedir. HPV'den koruyucu aşılar HPV kapılmadan veya kapıldıktan hemen sora kişilerin immün sistemlerinin harekete geçirilerek kanser oluşturmasını önlemeyi hedefleyen aşılardır.

Koruyucu HPV aşıları virüs benzeri partiküller içeren ancak virüsün yaptığı etkiyi oluşturmaksızın yalnızca vücudun immun sistemin harekete geçirerek, kişinin uzun süreli HPV’ye dirençli hale gelmesini sağlayan aşılardır.

Piyasada 2 firmaya ait koruyucu aşı bulunmaktadır.

Merck firması tarafından geliştirilen quadrivalan (Tip 16,18,6,11 benzeri) HPV aşısının ticari ismi "Gardasil" dir.
GlaxoSmithKline (GSK) firması tarafından geliştirilen bivalan (Tip 16,18) HPV aşısının ticari ismi de "Cervarix" dir.

Yapılan araştırmaların sonuçlarına göre her iki HPV aşısı da kişiler tarafından kolay tolere edilebilmekte, yüksek oranda bağışıklanma sağlanmakta, dirençli HPV enfeksiyonu ve HPV enfeksiyonları ile ilişkili klinik hastalığın azaltılmasında etkili olmaktadır.

Gardasil 4 suşa yönelik olması, özellikle cinsel bölgede ortaya çıkan siğillerden sorumlu tip 6 ve 11 i de içerimesinden dolayı bir adım daha önce çıkmaktadır.
Gardasil 3 doz şeklinde yapılır. 1,2,ve 6.ayda. Üç doz yapıldıktan sonra aşının etkinliği ömür boyu kalıcıdır, yani ilerleyen yıllarda rapel (doz tekrarı) gerekmez.

Erkeklerde kullanımı ile ilgili oturmuş bir bilgi yoktur. Yalnız Cinsel yönden çok partnerli erkeklerinde HPV'ye karşı erkeğin korunması açısından uygulama yapılabilir. Bende klinikte bu şekildeki hastalarıma önermekteyim.

Neden ücretli? Genelde hastalardan bu soruyu çok duymaktayım. Aşı, sgk nin ödeme kapsamında değil. Yalnız hepatit b aşısı da bundan 20 yıl önce ücretliydi. Sağlık bakanlığı bir süre sonra hepatit b aşısını ödeme kapsamına almıştı. Benim şahsi görüşüm, önümüzdeki yıllarda HPV' nin yaygınlığı ve tedavisinin ciddi ekonomik yük olması nedeniyle öncelikle genç kızlarda ücretsiz rutin uygulamaya başlanacağı şeklindedir.

Klinik Tecrübem & Yorum

Son 10 yılda açıkçası en sık gördüğüm cinsel hastalık diyebilirim. Çok hızlı bir artış göstermekte. Bana göre toplum için ciddi bir sosyal problem. Cinsel yolla bulaşan bir hastalık olması ve Kuluçkada uzun süre kalabilmesi nedeniyle yeni çiftler arasında huzursuzluğa, güven sorununa da neden olduğunu görüyorum. İnternette bir bilgi kirliliği mevcut. Hastalar sıklıkla genç yaş grubunda olması nedeniyle internette çok araştırma yapıyorlar. Gereksiz ve yanlış bilgi yüklemesiyle de doktora geldiklerini görüyoruz.

Başa dön